E-Teaching Class SURADEVA | Registration Form

Date : Minggu, 14 Desember 2025 Pukul: 09.00 WIB - 14:00 WIB
Place: Online zoom webinar

Kategori Registrasi

Nama dengan gelar * Note : Pastikan nama yang tercantum sesuai dengan KTP

No hp *

Konfirmasi no hp *

Email * Note : Pastikan email yang diinput sesuai dengan yang di gunakan akun SATU SEHAT

Konfirmasi email*

NIK* Note : Pastikan NIK yang diinput sudah benar

Kota *

Institusi (Jika Tidak Ada, Tulis "0")

NPA PERDOSKI (Jika Tidak Ada, Tulis "0")

Kategori peserta *

Paket (Pilih kategori peserta terlebih dahulu)*

Informasi

Silahkan melakukan pembayaran ke rekening berikut ini sebesar berdasarkan kategori yang dipilih :

Bank : BANK MANDIRI
No. Rekening : 1420019127777
Atas Nama : PERDOSKI SURABAYA

Harap nominal transfer diberi angka 6 pada jumlah transfer contoh: Rp. 99.006

Nama Rekening Pengirim * "PENTING" : Harap menuliskan NAMA PESERTA di BERITA ACARA bukti transfer

Bukti Transfer *
Upload

Kembali

Contact Person :
Cp : dr. Ichasia & Devi